以PBM这一环节为例，根据美国药剂师协会的说法，"PBM主要负责的是处方集的开发和维护，与药房签约、与药厂议定折扣和回扣，以及为处方药的理赔作处理和支付"。由于美国政府不得直接与药企进行议价，即使是Medicare（面向老年人和残疾人的美国联邦医疗保险计划）也需通过PBM与药企议价。而商业保险机构则依赖PBM长期以来在药品定价、处方清单管理和索赔处理领域积累的专业经验，因此更倾向于将该类业务外包给PBM。从市场格局来看，美国三家最大的PBM合计占总市场规模的75%。此外，PBM有权决定药品能否进入处方，以及在处方集中的使用顺位。有观点认为，PBM的定价和折扣分配的不透明性以及高度集中的市场占有率进一步推高了美国药品价格。
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近年来，美国处方药的价格还在不断上涨。美国卫生与公众服务部数据显示，2022至2023年，美国市场处方药价格上涨15%，平均单价达590美元。5月12日，一位国内创新药行业人士对《每日经济新闻》记者表示，美国高药价的背后推手是商业保险及其产业链，包括美国严格控制医疗资源供给，商业保险、医疗机构、药企共同推高利润，但从去年爆发的路易吉案（美国联合健康集团旗下联合健康保险公司CEO汤普森被枪杀案件）看，这种体系已经引发美国居民不满。
美国政府药价调控手段对药价影响有限
在前述发言中，特朗普并未提到实现降低处方药价格的实施路径和细节，也就是说，该表态目前还停留在理论层面。即使要落地，由于美国药品价格牵涉到的众多利益集合体，其实施难度和实际效果可能都难以预测。
首先，从路径上看，如前文所言，美国联邦政府在法律上并无对药价的议价能力。直到2022年8月，美国前总统拜登签署了《通货膨胀削减法案（IRA）》。通过该法案，拜登赋予美国医保局CMS（联邦医疗补助服务中心）对部分药价的干预能力，可以实行药价谈判，但CMS仅负责美国三大保险渠道的Medicare和Medicaid（针对低收入家庭的美国联邦医疗保险）。对于占比43%的商业保险和个人自费，CMS暂时没有议价能力。
其次，美国药物市场存在诸多药物价格概念。眼下，美国联邦政府能够干预的是药品标签价（WAC），不是企业报表端的净价。北京大学医学部卫生政策与技术评估中心研究员陶立波曾撰文指出，以2024年8月15日，CMS公布的首批药品谈判结果为例，从谈判价格来看，大部分品种的降价幅度都超过50%，平均降价达到63%。虽然明面上药品价格有了显著的下降，但由于美国医药市场中的标价和净价本来就存在很大区别，因此谈判价格的实际净价平均仅下降约20%。
其中的巨大差异，正是因为前文中提到的药厂在流通环节中（如PBM）给到的折扣返点。因此，药价改革影响最大的是流通环节--CMS通过谈判让药品价格有了显著降低并公之于众，流通环节的价格空间就被大幅缩减。对于药厂而言，实际影响有限。
有机构分析称，以标价作为药物规模口径，美国的药品高达9100亿美元，但净支出口径是6500亿美元左右，药企报表的药物规模是4300亿美元。从9100亿美元到4300亿美元，有着高达50%以上的药价缓冲区，从9100亿美元到6500亿美元也有着接近30%的缓冲区。
