近3年来，公立医院迎来了外部环境的巨变，营收不再重要，控制成本、平衡收支、创造结余，才是其能在惊涛中继续发展的命脉。
2019年起全国启动的三级公立医院绩效考核是其中一个作用力。考核指标包括收支结余、资产负债率、医疗收入增幅等运营指标，也有出院患者四级手术比例、病理组合指数（CMI值）等强调三级医院功能定位的医疗指标，考核结果是选拔任用公立医院党组织书记、院长和领导班子成员的重要参考。
"国考指标里的运营指标只有不到5%左右的权重，所以并不存在国考指标致使院长们关注运营成本的情况。"高解春告诉八点健闻。
但另一位业内专家表示："医院想要扩大行业影响力、提升'国考'排名，院长就不得不考虑运营问题--无论提升医疗技术还是人才引进或培养，都需要真金白银的投入。"
另一个全面且深刻的作用力来自医保支付方式改革。无论DRG还是DIP，医保部门均通过打包定价确定了不同病种的医保支付标准，超出标准的费用由医院承担。
比如，医保确定一个病种的支付标准是5000元，医院若在治疗过程中花费5500元，多出的500元就成了医院的成本，若医院花费4500元，则每收治一次可结余500元。"在医保控费的压力下，很多医院在考虑将不赚钱的学科病房取消，全部挪至门诊。"一位专家表示。
在另一个层面上，DRG/DIP结合国考指标，加速了三级公立医院回归收治疑难杂症的定位。2019年时，上海第十人民医院院长秦环龙曾主动请缨试点DIP。他发现，在DIP的支付环境里，疾病越严重，治疗难度越大、消耗越多，CMI值、RW就越高，医院能得到的医保收入越多。
他要求财务部测算出CMI值高的300个医院要重点发展的病种，制定疾病诊断标准，再通过调整绩效鼓励医生改变诊疗行为，重点关注难度高的病种，"把CMI值低的、简单且浪费医保的病种从医院里慢慢去掉，比如胆囊、阑尾、疝气这种普通手术，把它下沉到二级、社区医院，或者转到门诊做日间治疗，不仅医院的收入能变多，医院的水平也得到了提升"。
东北一家三甲医院则借由DRG完成了此前几乎不可能实现的医院内部学科结构调整。"资源分配，尤其内部空间的配置，是医院每个科室都在'争夺'的，以前想要砍掉现有学科的床位是不可能的，现在能够实现，是因为一旦科室涉及病种难度不大、影响力不高，在DRG支付环境里再赔钱，影响到科室所有人的收入，科主任的压力也会很大。"该院总会计师不具名表示。
据他介绍，该院的神经外科和神经内科就进行了横向整合，神经外科的患者做完手术后可以住进由神经内科管理的病房，提高了病床资源的利用率，神经内科也能经由与神经外科的合作，提升本科室在介入方面的医疗技术水平。
无论如何，药品耗材零加成加上药品集采等多方因素，"开源"变得无比艰难。
"在此之前，我们医院每年的营收增长率在10%左右，这两年通过控制成本、内部学科结构调整等措施，才得以保持2%-3%的营收增长。"上述不具名的总会计师说。
而"节流"也并非易事。"医院不能完全撇开业务谈经济，这不符合公立医院的公益属性，"他说，"比如就算儿科不挣钱，我们也必须保留这个学科，这是我们应该承担的社会职能。医院在资源分配上要综合考虑公益属性、科室运营情况、学科影响力、经济收益等多个维度。"
同理，公立医院院长在做决策时，也会综合考量多方因素。中国社科院公共政策研究中心特约研究员贺滨告诉八点健闻："如何既能控制成本，又保持甚至提高医护人员的薪酬水平，防止人才流失，控制医疗费用的增长，同时也让患者满意……实际非常考验医院院长的管理水平，中国很多院长并不具备这样的能力。"
建立总会计师制度是一种解法，财务、会计、审计、资产等管理工作出身，具备经营思维，可协助院长管理医院经济和运营方面的工作。但据国家卫健委最新公布的2020年度三级医院国考数据，设立了总会计师的医院占比约72%，其中约30%的总会计师因未能进入领导班子，职能尚未完全发挥。
"这将会是一个相当长的过程，我估计至少还要十年，"贺滨说，"掣肘在于医院一方面作为独立经济体几乎自负盈亏，另一方面又是国家兜底的事业单位，无论院长还是总会计师，既肩负专业职能，同时也是受政府指派的行政职务。"
一个明确的更大范围内的现状是，目前公立医院的经济状况普遍堪忧。
根据三级医院国考数据，2020年，全国20个省份医疗盈余为负，占比62.5%，较2019年增加56.25个百分点；753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%，较2019年增加25.89个百分点。医院资产负债率为44.09%，与2019年基本持平。
