同济医院巨额骗保案背后:大三甲医保监管之困

2022-04-28 11:12     八点健闻

同济医院巨额骗保案背后:"大三甲"的医保监管之困

同济医院巨额骗保案背后:“大三甲”的医保监管之困

骗保、同济医院、涉案金额近一亿……

这是国家医保局首次单独公布对一家医院的飞行检查结果,业界哗然--顶级三甲、顶格处罚、数额庞大、性质恶劣。

根据国家医保局通报,同济医院2017年至2020年骗取医保基金2334万余元,"串换、虚记骨科高值医用耗材"。

此外,2021年涉嫌违规使用的医保基金9107万余元,仍在核实处理中。

而案件主角,华中科技大学同济医学院附属同济医院,成立于1900年,是处于中国金字塔尖的三甲医院,在复旦大学医院管理研究所发布的2020年度《中国医院综合排行榜》中排名全国第六。

公告显示,该院自查并主动退回金额1915万元,检查后发现骗取金额为418万元。前者处2倍罚款--近4000万,后者处5倍罚款--超2000万。

此外还责令该院暂停骨科8个月涉及医保基金使用的医药服务。

这触及了2021年颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》中骗保罚款的顶格数额:处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,并责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

一位知情人士告诉八点健闻,本次检查过程一波三折,在查处力度、如何曝光等问题上,有过拉锯过程。

曝光案件的首先是武汉医保局。4月18日,武汉医保局官网公布了案件涉及科室、时间跨度、违规金额与惩处措施等基本信息。检查主体是"武汉市医保局",性质为"违规使用医保基金"。

4月20日,国家医保局再度公布此案相关信息,内容更为详细,直接将案件定性为"骗取医保基金",且检查主体是"国家医保局,联合国家卫生健康委、市场监管总局","指导湖北省医保局、武汉市医保局对有关问题进行核实处理"。并首次透露尚有近4倍于已确认数额的违规使用基金待查处。

一位了解武汉医疗系统的医生则告诉八点健闻,本轮检查从2月初就已开始,国家飞检队伍人数达到数十人以上,而且有从其他地方医保局抽调人员。

"一些地方发现问题不敢深挖严查,不敢从重从快处理。甚至国家飞检组查出的问题,不仅不乘胜追击,反过来还帮忙捂盖子,帮忙说情打招呼,也不敢曝光案件,担心给当地党委政府抹黑。"4月22日,国家医保局主管期刊《中国医疗保险》发表社评《"同济医院事件"带给我们的3点启示》写道。

"不仅扭曲了基金监管者的角色定位,没有做到守土有责,更重要的是使基金监管的威力大打折扣。"《中国医疗保险》社评接着提到,"再次说明了打击欺诈骗保行为、守卫基金安全工作的长期性、艰巨性和复杂性。"

武汉同济医院为国家卫健委委属委管,是中国几十家"国家级"医院之一,对其展开调查的压力可想而知。

更何况,对植入体内的耗材进行串换,本就难以发现。加上对权威医院、医生的高度信任,耗材"对版"与否基本不会引起患者怀疑。

而这一次,有利益链条上的耗材厂商提供确凿证据并举报,是完成案件查处的关键。

"串换耗材,以次充好,简单粗暴。"有业内人士评价,"故意性强,典型的骗保。"张强医生集团创始人张强也认为,串换耗材的骗保方式查处较为困难,希望该案为个案。如果类似的骗保模式复制到其他更多医院,医保查处的成本将会很大。

"同济是我们的标杆,这次查处给了所有武汉的医院一个警示。"上述武汉医疗系统医生对八点健闻表示。

"没想到会这么曝光,都很震惊。"一位知情人士直言。

目前,通报尚未公布对具体人员的检查和处罚信息。据上游新闻,调查期间,该院骨科相关负责人已被司法机关带走。另有多个信源告诉八点健闻,同济医院一位已退休的副院长在多日前已被带走。

据悉,举报人曾向中纪委举报,按照惯例,公安部门、中纪委还会有相关通报。

猫鼠游戏:行政保护与医学壁垒

打击欺诈骗保,这项自2018年国家医保局诞生便频出重拳的运动治理,在2021年这份成绩单为追回医保基金234亿元,查处半数以上医药机构存在违规行为。

四年前的十字路口,全民医保面临的是破碎的管理机构、高企的医疗费用和基金穿底的风险。2018年106个统筹区的职工医保和183个统筹区的居民医保出现当期收不抵支,缺口金额分别为83.4亿和154亿元--相当于2021年追回医保基金总金额。

于是,以基金监管、带量采购、医保目录谈判、支付方式改革为抓手的医保控费势在必行,而此前碎片式的管理职权收归于大医疗保障局,以期形成强大的制约力和议价能力。

供求决定议价,尽管医疗保障局是手握万亿资金的超级支付方,但在中国的医疗服务体系中,公立医院,乃至三甲医院仍长期作为一个强势垄断的供方存在,他们往往垄断着地区性优质的医疗资源与患者群体,一旦停止医保结算,很容易造成当地的民生问题。

再加上三甲的名号就天然带有"虹吸"周边患者的威力,异地就医、各省单独结算,导致医院对各方医保局依赖性都较弱,权力严重倒挂。

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