二、保险业"理赔难"背后的深层逻辑
1. 心脑血管疾病：高发却难赔的"隐形杀手"
数据显示，心脑血管疾病占中国总死亡人数的45%，但重疾险理赔中占比仅15%-20%。原因在于：
生存期条款：如脑中风需"功能障碍持续180天"，但急性患者可能数小时死亡；
治疗方式限制：冠心病介入手术（支架）仅算轻症，开胸搭桥才属重疾，而现实中92%患者选择介入手术。
2. 保险公司的"精算博弈"
风险识别成本：严苛条款可过滤短期理赔风险，避免"逆选择"（带病投保）；
费率与偿付压力：若降低理赔门槛，保险公司需调整精算模型，可能面临亏损。
3. 条款滞后于医学进步
诊断技术更新：如冠脉血流储备分数（FFR）已能精准评估心肌缺血，但条款仍以血管狭窄百分比为理赔标准；
疾病定义僵化：2020年重疾新规未纳入暴发性心肌炎，导致理赔争议。
三、谁该为"理赔门槛"负责？多方博弈下的困局
1. 保险公司：合规经营还是"文字游戏"？
条款设计矛盾：既宣称"保障健康风险"，又通过技术性细节拒赔；
销售误导频发：代理人夸大保障范围，忽视健康告知重要性，加剧理赔纠纷。
2. 消费者：信息不对称下的弱势群体
条款理解偏差：普通人难以读懂专业术语，误以为"确诊即赔"；
维权成本高：诉讼耗时耗力，多数人选择妥协。
3. 监管与行业：标准更新的迫切性
《重大疾病定义使用规范》修订缓慢：2007年、2020年仅两次更新，未能跟上医学发展；
动态化机制缺失：专家建议每3年修订一次，纳入新发疾病。
