医生在电子处方系统的下拉菜单中误选药物，导致一名新生儿死亡，这起悲剧暴露了医疗系统中人机交互设计的严重漏洞。
2024年5月，英国伦敦切尔西和威斯敏斯特医院（C&W）一名早产女婴西德拉·阿里亚巴斯（Sidra Aliabase）因医生在电子系统中"手滑"，将本应开具的氯化钠误选为名称相近的磷酸二氢钠，且剂量高达推荐量的5倍。这一错误在长达16小时后才被发现，最终导致她因医源性低钙血症、心力衰竭及原有心脏问题去世。
事故关键原因分析：
电子系统设计缺陷：
药物名称在下拉菜单中排列过近，尤其是"Sodium chloride"（氯化钠）与"Sodium acid phosphate"（磷酸二氢钠）拼写相似，极易误选。法医Fiona J Wilcox指出，这种界面设计本身就构成高风险，是系统性疏忽的重要一环。
多重核查机制失效：
药房药师虽在当天发现错误并多次联系开方医生，但医生仅降低剂量而未停药或上报；
护理人员在给药时未察觉异常；
多个班次的医护人员均未及时识别血气分析中显示的低钙血症；
错误未通过医疗不良事件上报系统通报，延误了干预时机。
患者本身存在高危因素：
西德拉患有常染色体显性长QT间期综合征（LQTS），对电解质紊乱极为敏感。过量磷酸盐会结合血液中的钙，引发低钙血症，进而导致心动过缓和QT间期延长，最终诱发心力衰竭。
系统性改进措施（已实施）：
医院已对全体医护人员开展专项培训，内容涵盖磷酸盐用药风险、低钙血症识别与处方错误上报流程；
查房记录表中新增"处方核查"与"血检结果复核"项目；
明确药师在中度伤害风险处方中的上报责任。
尽管电子处方系统本意是减少人为错误，但此事件表明，若缺乏合理的界面设计与闭环管理，反而可能成为新的风险源。正如法医报告所强调："唯一能避免人类错误的方式，是让错误无法发生--例如通过技术手段防止错误药物被连接或选择。"
