2024年7月8号早上五点，在北京顺义一家养老院里，76岁的孙大爷突然晕倒了，送到医院一检查，血糖数值低得让人吃惊，医生通过抽血化验，在他体内发现了二甲双胍和格列吡嗪这两种治疗糖尿病的药物，但孙大爷并没有糖尿病病史，平时服用的药品里也没有这些成分，更奇怪的是，这已经不是第一次发生类似情况了，半个月前的6月23号，他也曾经昏倒过，当时医生怀疑是降压药使用不当造成的，但没有深入调查，这次事件导致他脑部受损，到2025年10月，被鉴定为一级伤残，成为了植物人。
家属孙女士提到，老人自从2018年住进这家养老院，所有药品都是她亲自送去，还在微信里一条条写清楚怎么服用，养老院那边却说老人自己藏了药，2025年3月从床垫底下找到了过期的格列吡嗪，但这个发现是在打官司期间才拍的视频，没有原始证据，法院根本不相信，孙女士解释说她确实帮母亲开过二甲双胍，但老人一直没离开过养老院，平时吃得很少、血糖本来就偏低，没有理由自己吃降糖药，法院最后认定，这些药很有可能是养老院发错了。
这件事不只是发错药的问题，司法鉴定指出降糖药和老人昏迷有直接关系，但具体影响程度无法确定，法院认定养老院承担全部责任，因为合同里明确写着要"周密、审慎照护"，老人年纪大身体弱，发药本来应该由两个人核对，还要保留流程记录，而实际情况是孙女士后来拿到养老院的内部聊天记录，里面有员工私下承认发错药不是第一次，还有人提到有人故意发错药是为了报复同事，这些说法让人听了心寒，管理层明明知道有问题却一直装作看不见，警方那边也推脱说要等法院判决，导致刑事立案一直拖延。
这种事情不是个别情况，全国各地都出现过养老院给老人发错药导致死亡的事件，最后却常常没有结果，要么家属找不到证据，要么机构承认错误赔点钱就算完事，现在养老院管理药品缺乏明确规范，比如药房要不要单独管理、发药是否需要两人核对、出入库有没有记录，这些基本操作民政和卫健部门都不检查，老人吃药只能依靠信任，一旦被发错药他们根本无法自救，这不是某个人粗心的问题，而是整个系统存在漏洞，养老院把"照顾"变成了"托管"，责任链条一断，最吃亏的就是那些最没能力保护自己的人。
2024年6月23号老人第一次昏迷，7月8号出现第二次，9月底家属和养老院谈赔偿的事，对方口头答应去调查，到了2025年3月，养老院突然拿出一个说是从床垫下找到药的视频，那段视频一看就是事后补拍的，6月司法鉴定确认药物和昏迷有关，10月伤残鉴定定为一级，年底12月29号顺义法院一审判决养老院赔118万多元，现在是2026年1月，案子还在走程序，可老人已经醒不过来了。
说实话，看到这些细节让我心里不好受，一个老人本想着在养老院安享晚年，却因为几片药成了植物人，养老院毕竟不是医院，但发药这件事比看病更要紧，老人们没法自己查药盒，家属也不能天天守着，制度没到位，管理又松散，最后受苦的总是最脆弱的老人，这种事如果发生在自家长辈身上，谁都难以接受。
