现代快报讯（记者 刘遥）江苏泰州一女子在某保险公司买了重大疾病保险，投保一年后患上烟雾病，进行了开颅手术。她找保险公司理赔，可对方称该病不属于合同中关于开颅手术约定的几种疾病情形，拒绝赔付。江苏省泰州医药高新技术产业开发区人民法院审理该案后认为，重大疾病并非医学上的专门术语，也并不仅指某几类具体病种。根据社会公众对重大疾病的通常理解，王女士的病情明显属于重大疾病范畴，于是判决保险公司支付保险金。
王女士今年47岁，她在2019年8月的时候，在某保险公司购买了重大疾病保险。在投保前，王女士按照保险公司的要求，去医院进行了体检，结果符合投保要求，遂正常交了钱，拿到了保单。
2020年8月，王女士被查出某部位肿瘤，于是在泰州某医院进行了手术治疗。手术后，她出现反应较前迟钝、记忆力减退等症状，得了烟雾病，考虑到病情可能导致发生脑出血或梗死，王女士又前往上海某医院住院治疗。
2021年9月出院后，王女士找保险公司理赔，可对方拒绝赔付。保险公司出具的《理赔决定通知书》写明，按条款约定，被保险人因烟雾病住院治疗，开颅行左侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥，不符合该公司重大疾病条款约定：因颅内动脉瘤、帕金森病、癫痫的治疗需要，在全麻下进行脑部颅骨切开手术的给付条件，所以王女士的申请不予赔付。
王女士将保险公司诉至泰州医药高新技术产业开发区人民法院，要求对方支付保险金11万元。
法院认为，保险公司对王女士住院治疗、病情诊断及手术情况未提出异议，但认为病情不符合保险合同条款中开颅手术所涉颅内动脉瘤、帕金森病、癫痫3种疾病情形，不符合保险理赔金给付条件，不同意赔付。但是，重大疾病并非医学上的专门术语，也并不仅指某类或某几类具体病种。根据一般社会公众的通常理解和认知，重大疾病应当是指因病情严重导致费用支出巨大或因病情严重，对患者正常生活产生重大影响的疾病。因此，王女士因患烟雾病而行全麻开颅手术，明显属于重大疾病范畴。
法院表示，双方对保险合同所涉重大疾病格式条款存在争议及不同解释，而双方在专业知识及信息获取能力等方面处于不对等地位，故为合理平衡当事人利益，依照保险法相关规定，法院按照通常理解及有利于被保险人、受益人的原则，认定王女士因患烟雾病所行开颅手术，属于保险合同约定的重大疾病赔付范畴。
近日，法院判决保险公司支付王女士保险金11万元。
