12月24日
海南省医疗保障局公布
2021年第11期典型案例
定安县中医院、琼海市中医院、
临高县人民医院等12家医院
因违规使用医保基金被查处
一、定安县中医院违规使用医保基金被查处
海南省医疗保障局飞行检查组对定安县中医院开展了“飞行检查”，检查结果移交定安县医疗保障局进行后续复核处理。经复核，该院存在串换项目、重复收费、检验项目虚记、超医保限定条件用药等违规使用医保基金行为。
处理结果：依据《保险法》《海南省定点医疗机构协议管理》等相关规定，定安县医疗保障局对该院违规行为依法依规处理：1.追回该院违规使用的医保基金；2.对该院负责人约谈，并责成该院对违规问题全面整改。目前，该院违规使用的医保基金995713.34元已全部追回。
二、定安县妇幼保健院违规使用医保基金被查处
经“飞行检查”及复核，定安县妇幼保健院存在不合理收费、超标准收费、超医保限定条件用药等违规使用医保基金的行为。
处理结果：1.追回该院违规使用的医保基金；2.对该院负责人进行约谈，并责成该院对违规问题全面进行整改。目前，已全部追回违规医保基金。
三、琼海市中医院违规使用医保基金被查处
经“飞行检查”及复核，琼海市中医院存在超限制用药、医保目录外药品纳入医保报销等违规使用医保基金行为，涉及医保基金1695851.15元。
处理结果：1.追回该院违规使用的医保基金1695851.15元；2.对该院主要责任人约谈，责令该院对违规问题全面整改；3.将该违规问题向全市通报。
四、琼海市妇幼保健院违规使用医保基金被查处
经“飞行检查”及复核，琼海市妇幼保健院超限制用药、将非医保报销项目纳入医保报销、部分单品出库数量与医保端数量存在差异等违规使用医保基金，涉及医保基金191455.60元。
处理结果：1.追回该院违规使用的医保基金191455.60元；2.对该院主要责任人约谈，责令该院对违规问题全面整改；3.将该违规问题向全市通报。
五、临高县人民医院违规使用医保基金被查处
经“飞行检查”及复核，临高县人民医院2018年1月至2020年5月期间存在超限价收费、超住院天数收费、串换项目、多收诊疗项目费用、过度诊疗、违规开具耗材等违规使用医保基金行为，涉及医保基金2354601.19元。
处理结果：1.追回该院违规使用的医保基金2354601.19元；2.责令该院对违规问题全面整改。目前，已追回该院全部违规使用医保基金。
