二、医院存在的问题
经调查发现，鄂尔多斯市中心医院在此次事件中暴露出以下问题:
(一)对感染防控工作重视程度不够。应对新冠肺炎疫情对各地医疗机构感染防控工作提出了更高要求。我委已多次强调要坚守感染防控的底线红线，但鄂尔多斯市中心医院仍未予以足够重视。对于发生感染风险较高的新生儿科，未落实人员配备要求，护理人员数量严重不足，床护比不达标；清明假期期间，仅安排1名卫生员负责ICU的消毒工作，关键岗位人员力量受到削弱；发生感染病例聚集后，缺乏敏感性和警惕性，未及时采取有效措施，从而导致3例新生儿死亡的严重事件。
(二)感染防控要求落实不到位。医院对感控基本制度落实不到位，突出表现为医疗机构分级感控要求、感染风险评估与监测要求、标准预防要求、相关岗位人员更换管理与培训要求等执行不力。新生儿重症病例诊疗重点环节、重点操作的感染防控不到位，尤其是呼吸机辅助呼吸、吸痰、静脉输液，以及静脉营养液配置和输注等。新生儿病房感染防控规章制度、操作规程等不完善，且未及时更新，手卫生和环境物体表面清洁消毒不到位。
(三)感染暴发报告制度执行不力。《医院感染管理办法》对发生感染暴发后的报告程序和时限作出了明确规定。该院新生儿科于4月5日出现第1例新生儿感染，7日出现第2例(于9日死亡)，10日新增3例，11日再次新增3例并死亡1例。医院未严格按照规定及时报告当地卫生健康行政部门，没有及时采取积极有效的隔离防控措施，给后续医疗救治和处置工作带来不利影响。
三、事件处理结果
按照《医院感染管理办法》等有关规定，当地已经责令鄂尔多斯市中心医院关闭东胜部新生儿科并限期整改，对负有领导责任的院党委书记、院长给予行政警告处分，对分管副院长给予撤职处分，对新生儿科主任给予撤职处分，对其他责任人给予降级、撤职、开除的处分。
